Ce travail s’inscrit dans le cadre du dossier « convergence tarifaire » prévu dans la réforme du financement.
Le plan de travail arrêté par le Ministère est le suivant :
- La réalisation d’une ENC privée rétrospective sur les exercices 2004 et 2005
- Des études complémentaires (économétriques, organisationnelles…)
- La réalisation d’une méthodologie commune d’ENC pour le secteur public et le secteur privé
- La mise en œuvre de l’ENC commune sur la base de la méthodologie.
La FHF a contesté la forme et le fond de la première partie du plan relatif à la méthodologie retenue pour l’ENC privée, à savoir étude confiée à un organisme privé seul habilité à avoir accès à l’ensemble des données comptables sans contrôle possible ni des fédérations ni des pouvoirs publics. Sur ce point la FHF avait manifesté ses craintes de voir des données invérifiables utilisées à des fins de négociations tarifaires.
La FHF a toujours considéré les études complémentaires comme primordiales, notamment celles consistant à définir une classification suffisamment précise pour être utilisable pour les deux secteurs, il en va de même pour la mesure d’impact de la précarité et de l’activité non programmée. Or ces travaux ne sont pas commencés
La FHF demande :
- L’engagement du Ministère de s’exprimer lors de toute utilisation de données de nature financières ou comptables du projet ENC tant que l’ensemble des études complémentaires n’est pas achevé et notamment celles de la classification, par exemple utilisation d’une V11 intégrant des indices de sévérité ou nouvelle classification pour tenir compte de la variabilité intra GHM.
- L’engagement sur les études d’impact de la précarité et du non programmé
- L’intégration dans ce travail de convergence tarifaire public-privé de la reconnaissance des obligations de continuité de service public impliquant le maintien des capacités d’accueil, conformément au courrier de Jean Castex du 4 février 2005.
- L’analyse complémentaire des MIGAC « oubliées ou sous évaluées » afin de ne pas faire peser sur la partie tarifaire des charges indues.
- Enfin et ce n’est pas exhaustif, une étude de la faisabilité même de l’étude qui aurait du être testée en amont de la méthodologie comptable.
A l’occasion du comité de pilotage, la FHF a complété son propos liminaire des positions techniques suivantes :
1°) La nouvelle ENC : deux échelles avec des outils communs et des études complémentaires représentatives de l'économie du secteur public et du secteur privé
La nouvelle ENC a pour objectif de développer des outils communs de connaissance et d'analyse des coûts des secteurs public et privé. Toutefois, au cours des 3 réunions, force est de constater que les périmètres des activités ne sont pas identiques. Cette différence est principalement liée à une prise en charge différente ("péri-hospitalisation" pour le secteur privé et "tout compris" pour le secteur public; activités programmées pour le secteur privé, et activités non programmables liées au principe de continuité pour le service public, activités interventionnelles pour le secteur privé, médecine "non instrumentale" pour le secteur public, etc.…)
Il découle de ce constat qu'une seule Echelle Nationale de Coût, alors que le périmètre des deux secteurs n'est pas identique, n'est ni réalisable, ni réaliste.
Il convient donc de mettre en place deux Echelles Nationales des Coûts utilisant des outils communs.
Il en découle de ce point de vue toute une série d'études complémentaires proposées unanimement par les fédérations :
- précarité pour le secteur public,
- activités programmées et non programmées pour le secteur public,
- péri-hospitalisation pour le secteur privé.
Il appartient au ministère, maître d'ouvrage, d'organiser ces études complémentaires confiées à des organismes indépendants, la rédaction du cahier des charges des appels d'offres pouvant associer toutes les fédérations.
2°) Les MERRI : La déduction sur coûts complets à l'avantage de la simplicité mais pas de la sincérité ce qui n'est pas acceptable.
La société INEUMconsulting chargée du cahier des charges de la nouvelle ENC a clairement indiqué la limite du procédé mais n'a pas pu proposer d'alternative.
Les fédérations constatent que les MERRI ne sauraient être assimilées à des soins d'où l'aspect très contestable reconnu par le groupe de travail de leur appliquer un taux de "facturabilité".
Le principe d'un abattement sur les tarifs de soins ne doit donc pas être posé comme acquis.
A titre d'illustration, il est inconcevable d'appliquer certains coûts logistiques (restauration, blanchisserie) sur les activités de recherche.
La comptabilité analytique ne saurait justifier ces activités spécifiques ainsi que leurs dépenses sur une base forfaitaire : Les activités doivent être identifiées comme telles et valorisées au travers de budgets de programme soumis à évaluation. Leur caractère propre incite à mettre en place un financement spécifique à retraiter dans le cadre de la nouvelle ENC.
L'ENC n'a donc pas pour vocation d'uniformiser les MERRI en les indexant sur des activités de soins dont les tarifs n'ont aucun lien avec ceux-ci. En d'autres termes, le financement des MERRI ne saurait être proportionnel aux recettes tirées des activités de soins.
Par ailleurs, la FLCC a d'ores et déjà mis en évidence les possibles incohérences de la forfaitisation : la FLCC a alerté le groupe de travail sur le fait qu'actuellement le pourcentage de MERRI fixe des CLCC était calculé en soustrayant du plafond les coûts variables retenus par la DHOS ; Il en résulte pour un Centre, un pourcentage de MERRI fixe inférieur au minimum affiché dans la circulaire.
Enfin, il serait utile de préciser comment seront calculés et traités les coûts MIGAC hors MERRI fixe (recettes en atténuation ou marges).
3°) Les charges supplétives : Il n'est pas acceptable que les charges supplétives soient une condition de la comparabilité entre les secteurs.
De ce point de vue, il n'est donc pas pertinent d'intégrer d'emblée dans les charges supplétives résultant du principe du coût économique des biens amortis défendu par la représentation de l’hospitalisation privée.
S'il convient d'apprécier la durée d'utilisation des biens immobilisés au regard de leur durée d'amortissement, les règles de la nouvelle ENC ne doivent pas donner l'occasion de surenchérir de façon théorique les coûts de production du service public.
L'ENC vise à connaître les coûts des établissements tout en respectant leurs spécificités.
A titre d'exemple, pour le secteur privé, la rentabilité des biens de production dont le cycle d'exploitation s'étend sur un temps relativement court tient compte de la "rémunération" du risque du capital investi alors pour le secteur public, la durée du cycle d'exploitation tient compte de l'obsolescence des équipements.
Pour le secteur public, la valeur servant au calcul du coût économique est égale à la valeur d'introduction dans l'inventaire. On voit ici difficilement l'intérêt de reconstituer des charges représentatives de coûts économiques alors que celles ci sont absentes des comptes d'exploitation.
L'ENC doit "garder" les charges constatées sans leur substituer des coûts théoriques.
Enfin, le but de l'ENC est bien de comparer les coûts pas de les "normer".
4°) Le plan de comptabilité générale : Le plan de compte doit permettre de mettre en évidence l'intégralité des charges et des recettes rattachées aux exercices qu'elles concernent.
Il en va pour le secteur public dont l'affectation des dépenses doit refléter sincèrement le montant de la charge qu'elles représentent (par exemple les créances irrécouvrables).
Il en va pour le secteur privé qui se doit déclarer l'intégralité des honoraires des praticiens et leurs intervenants.
Les dépenses péri-hospitalières doivent quant à elles faire l'objet d'une étude spécifique (voir supra)
5°) Les sections d'analyses et le traitement des données : La bonne détermination des sections d’analyse de la comptabilité analytique est déterminante notamment pour éviter les effets de « lissage ».
Dans ce contexte de confrontation public-privé, les sections d'analyses mériteraient d'être affinées de manière à refléter l'exacte structure de production des établissements publics, notamment les blocs opératoires spécialisés.
En outre, il conviendrait d'observer outre le choix des unités d'œuvre, l'ordre de déversement des sections d’analyse qui n'est pas neutre quant aux résultats des sections définitives de chirurgie et spécialités, ainsi que de médecine et spécialités. Il conviendrait également d’intégrer la notion de services spécialisés et non pas seulement chirurgie ou médecine.
Enfin, si les effets de lissage doivent être éviter au travers d'un découpage trop grossier, les unités d'œuvre ne sauraient gommer l'exacte dépense à déverser (par exemple pour la pharmacie, il convient de préférer pour certains médicaments ou DMI l'Euro de consommation au lieu d'y substituer le nombre de commande ou de préparations qui ne reflète pas l'activité de suivi et de gestion des dispensations.)
Au total, l'étude ENC ne peut s'engager sans de réelles propositions d'études complémentaires qui ont vocation à intégrer dans le cahier des charges des Etablissements expérimentateurs de la nouvelle ENC.
Les MIGAC-MERRI ont vocation à être le plus largement possible gérés dans le cadre de budgets de programme.
Les charges supplétives ne sauraient résulter d'un coût économique recomposé. L'ENC doit garder les charges constatées sans vouloir les normer de façon théorique.
La comptabilité générale doit permettre de rattacher à l'exercice courant l'intégralité des charges concourant aux activités sous tarifs, selon le principe de sincérité des comptes.
La comptabilité analytique ne saurait au travers de son découpage et des unités d'œuvre qu'elle utilise, avoir pour effet de lisser les coûts, gommant ainsi les particularités des secteurs et la réalité des activités.
L'ensemble de ces considérations conduit à mettre en évidence deux échelles de coûts caractéristiques de chaque secteur.
En conclusion la mise en œuvre de l'expérimentation d'une nouvelle ENC ne saurait exclure la poursuite volontariste de l'évolution de la classification V11 ou de toute autre classification de nature à mettre en évidence la sévérité des pathologies traitées prises en charge par le secteur public, en particulier sur les disciplines médicales. Ce point est majeur pour la FHF et doit impérativement être concomitant aux travaux comptables. Il est également impératif que les travaux sur les spécificités de l’hôpital public telles que l’impact de la précarité ou des activités non programmées soient clairement mesurées. Enfin les contraintes de gardes, la capacité hospitalière à maintenir indépendamment de l’aspect tarifaire et l’indispensable complément aux missions d’intérêt général soient totalement intégrés dans l’étude proposée. Sur l’ensemble de ces éléments la FHF attend les arbitrages du Ministère et déterminera sa position en fonction des réponses apportées.