Sans conséquence sur la santé des patients, elle en tire toutefois des enseignements (lire le dernier bilan). Les mêmes de manière récurrente depuis plusieurs mois : elle constate en effet que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement, et les causes essentiellement d'origine humaine et organisationnelle.
Parmi les 42 événements du premier trimestre 2013, 39 ont eu lieu au cours d'un traitement de radiothérapie externe et 3 lors d'une curiethérapie. 27 d'entre eux sont liés à une anomalie de positionnement (erreur de centrale par rapport au point de référence, erreur d'interprétation des images de contrôle, erreur de saisie d'un paramètre dans le logiciel de traitement), 7 concernent une erreur de mise en forme du faisceau, 4 une erreur d'identification de patient, et 4 une erreur de dose.
Les mesures correctives des centres de traitement insistent donc sur le positionnement du patient : réduire les tolérance sur les écarts admissibles de déplacement de la table lors du repositionnement, mettre en place une check-list, réaliser la séance après validation systématique des images de contrôles, utiliser un seul logiciel d'enregistrement et de vérification. Pour l'identitovigilance, il s'agit de ne sélectionner le dossier de traitement qu'après présentation par le patient de la convocation.
Pia Hémery
